Date de naissance* Avez-vous une assurance dentaire?*
Date du dernier examen médical 1. Prenez-vous des médicaments ou des produits naturels?* 2. Y a-t-il eu d’autres médicaments durant la dernière année?* 3. Êtes-vous allergique à certains médicaments?* 4. Avez-vous d'autres allergies?* 5. Avez-vous déjà eu des réactions peu commune à (s.v.p. cocher):?
Anesthésie locale Pénicilline Iode Sulfamide (sulfa) Autre médicament 6. Veuillez cocher OUI ou NON à chacune des conditions actuelles ou passées:
Êtes-vous présentement suivi par un médecin?
Êtes-vous présentement suivi par un médecin?* Maladies de peau
Maladies de peau* Avez-vous déjà été hospitalisé?
Avez-vous déjà été hospitalisé?* Problèmes oculaires (yeux)
Problèmes oculaires (yeux)* Problèmes sanguins (hémophilie, anémie, saignements prolongés)
Problèmes sanguins (hémophilie, anémie, saignements prolongés)* Maux d'oreilles
Maux d'oreilles* Infarctus, angine, chirurgie cardiaque
Infarctus, angine, chirurgie cardiaque* Infection du coeur (endocardite)
Infection du coeur (endocardite)* Réparation / remplacement de valve / tuteur (stent)
Réparation / remplacement de valve / tuteur (stent)* Ostéoporose - Prévention/traitement (comprimé)
Ostéoporose - Prévention/traitement (comprimé)* Ostéoporose - Injection annuelle ou mensuelle
Ostéoporose - Injection annuelle ou mensuelle* Douleur chronique
Douleur chronique* Tension artérielle
Tension artérielle* Cholestérol
Cholestérol* Accident vasculaire cérébral
Accident vasculaire cérébral* Épilepsie
Épilepsie* Troubles / maladies systèmes nerveux
Troubles / maladies systèmes nerveux* Troubles / maladies psychiatriques
Troubles / maladies psychiatriques* Étourdissement, évanouissement
Étourdissement, évanouissement* Rhumes fréquents ou sinusite
Rhumes fréquents ou sinusite* Maux de tête fréquents
Maux de tête fréquents* Tuberculose / problèmes pulmonaires
Tuberculose / problèmes pulmonaires* Problème de foie (hépatite A, B, C, cirrhose, etc.)
Problème de foie (hépatite A, B, C, cirrhose, etc.)* Asthme
Asthme* Troubles ou maladies du système digestif
Troubles ou maladies du système digestif* Rhume des foins / allergies saisonnières
Rhume des foins / allergies saisonnières* Troubles d'estomac (Ulcère ou reflux)
Troubles d'estomac (Ulcère ou reflux)* Cancer (tumeur)
Cancer (tumeur)* Radiothérapie
Radiothérapie* Chimiothérapie
Chimiothérapie* Troubles ou maladies du rein
Troubles ou maladies du rein* Diabète (Type 1 ou 2)
Diabète (Type 1 ou 2)* Troubles thyroïdiens (Hyper ou hypo)
Troubles thyroïdiens (Hyper ou hypo)* Anxiété
Anxiété* Remplacement d'articulation (genou/hanche)
Remplacement d'articulation (genou/hanche)* Transplantation d'organe / implant médical
Transplantation d'organe / implant médical* Infection transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)
Infection transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS)* Êtes-vous séropositif?
Êtes-vous séropositif?* Toxicomanie
Toxicomanie* Consommez-vous des drogues
Consommez-vous des drogues* Y a t-il une maladie, un état physique ou problème qui n’est pas ci-dessus et que nous devrions savoir?* Fumez-vous?* Consommez-vous de l'alcool ?* Femme seulement
Êtes-vous enceinte?* Allaitez-vous?* Pilule anticonceptionnelle?*
1. Veuillez cocher OUI ou NON à chacune des questions:
Vos gencives saignent-elles?
Vos gencives saignent-elles?* Est-ce que parfois votre haleine vous gêne?
Est-ce que parfois votre haleine vous gêne?* Grincez ou serrez-vous des dents le jour ou la nuit?
Grincez ou serrez-vous des dents le jour ou la nuit?* Est-ce que vos dents sont sensibles?
Est-ce que vos dents sont sensibles?* Est-ce que vos dents se déchaussent?
Est-ce que vos dents se déchaussent?* Avez-vous noté un déplacement de vos dents?
Avez-vous noté un déplacement de vos dents?* Sentez-vous que vos dents bougent?
Sentez-vous que vos dents bougent?* Est-ce que la nourriture reste coincée entre vos dents?
Est-ce que la nourriture reste coincée entre vos dents?* 2. A quelle fréquence visitez-vous votre dentiste?
2. A quelle fréquence visitez-vous votre dentiste?* 3. Avez-vous déjà eu? (s.v.p. cocher):
2. A quelle fréquence visitez-vous votre dentiste?* Acceptation historique médicale* Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m’être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m’engage par la présente à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J’autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel de Parodontie Rockland. On m’a informé que mon dossier sera conservé au cabinet et que seul le parodontiste et ses employés y auront accès. On m’a informé de mon droit de consulter mon dossier, d’y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.
Acceptation historique dentaire* Je, soussigné, déclare avoir répondu à ce questionnaire au meilleur de ma connaissance et m’être renseigné auprès de mon parodontiste si certains points n’étaient pas clairs. Je comprends que le but de ce questionnaire est de parvenir aux meilleurs résultats possible.
Acceptation collecte d'informations personnelles** Par la présente je donne mon consentement à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels par PARODONTIE ROCKLAND dans le but de fournir des services dentaires.
Signature du patient ou du responsable* - Acceptation du spécialiste* Je reconnais avoir pris connaissance des réponses au questionnaire d’inscription et avoir pris les mesures d’usage, le cas échéant.
Who is this for? 
